1/14. Adakah anda dapat memberikan perhatian kepada kesihatan gigi atau mulut anda?
2/14. Adakah anda dapat memperuntukkan masa melakukan perkara yang baik untuk kesihatan gigi dan mulut anda?
3/14. Adakah anda dapat membaca dan memahami maklumat bertulis, misalnya risalah yang diberikan oleh doktor gigi kepada anda?
4/14. Adakah anda dapat membaca dan memahami risalah kesihatan gigi dan mulut yang disediakan di ruang menunggu klinik pergigian?
5/14. Adakah anda dapat membawa ahli keluarga atau rakan bersama anda ke janji temu dengan doktor gigi?
6/14. Adakah anda dapat meminta seseorang untuk menemani anda ketika temujanji dengan doktor gigi?
7/14. Adakah anda mampu membayar kos untuk berjumpa dengan doktor gigi?
8/14. Adakah anda mampu membayar kos ubat-ubatan untuk mengurus kesihatan gigi atau mulut anda?
9/14. Adakah anda tahu bagaimana cara untuk membuat temujanji dengan doktor gigi?
10/14. Adakah anda tahu apa yang perlu dibuat untuk membuat temujanji dengan doktor gigi?
11/14. Dapatkah anda memperoleh pandangan kedua tentang kesihatan gigi anda daripada pihak profesional kesihatan pergigian yang lain?
12/14. Dapatkah anda memanfaatkan maklumat daripada doktor gigi untuk membuat keputusan tentang kesihatan gigi anda?
13/14. Adakah anda dapat melaksanakan arahan yang diberikan oleh doktor gigi kepada anda?
14/14. Adakah anda dapat memanfaatkan nasihat doktor gigi untuk membuat keputusan tentang kesihatan gigi anda?